〇 정의: 보험금 지급 거부 사건은 보험계약자가 사고 발생 후 보험금 청구를 하였으나, 보험회사가 약관 또는 기타 사유를 들어 보험금 지급을 거절하면서 발생하는 법적 분쟁입니다.
〇 중요성: 보험계약자는 보험금을 통해 손해를 보전받을 수 있어야 하나, 보험사가 정당한 사유 없이 지급을 거절할 경우 계약자의 권리가 침해됩니다. 반대로, 계약자의 고의 또는 중대한 과실이 있는 경우 보험사는 정당하게 거부할 수 있습니다.

〇 고지의무 위반 주장 사례
• 보험사가 보험계약 당시 건강상태 등 사실을 제대로 고지하지 않았다는 이유로 보험금 지급을 거절한 사례
〇 면책 사유 해당 주장
• 사고가 약관상 보상하지 않는 사유(예: 자살, 음주운전, 고의행위 등)에 해당한다며 지급을 거부한 사례
〇 보험사기 의심 사례
• 사고가 허위이거나 고의로 사고를 유발하였다고 주장하며 지급을 거부한 경우
〇 계약 해지 및 소멸 주장
• 보험료 미납으로 보험계약이 실효되었거나 해지되었음을 이유로 지급을 거절한 사례
〇 질병 기왕증 관련 분쟁
• 이미 존재하던 질병으로 인한 손해는 보상 대상이 아니라는 이유로 보험금을 거절한 사례

〇 보험사 이의신청
• 보험회사의 결정에 이의가 있는 경우, 이의신청을 통해 내부 심사를 요청
〇 금융감독원 분쟁조정 신청
• 금융감독원의 분쟁조정위원회를 통해 공정한 판단을 받을 수 있음
〇 민사소송 제기
• 지급 거부가 부당하다고 판단되면 보험금을 청구하는 소송 제기 가능
〇 보험소비자보호센터 또는 손해사정사 자문
• 사건 전반에 대한 전문가 의견을 통해 소송 전 유리한 방향 판단 가능

〇 계약서 및 약관 정밀 분석
• 보험 계약서 및 관련 약관을 정확히 검토하여 보험사의 주장 근거가 타당한지 분석
〇 고지의무 이행 여부 입증
• 계약 당시 보험설계사와 주고받은 내용, 건강진단서, 질병 이력 등을 통해 고지의무 위반 여부 다툼
〇 사고 경위 입증 자료 제출
• 진단서, 의무기록, 경찰서 사고 확인서, 블랙박스 영상 등 객관적 자료 확보
〇 금감원 조정 혹은 손해사정인 활용
• 법적 절차 이전에 신속하고 객관적인 판단을 받기 위해 중립기관 활용

〇 약관 해석의 기준
• 보험 약관은 보험계약자에게 불리하게 해석되지 않도록 해야 하며, 모호한 조항은 계약자에게 유리하게 해석됨 (대법원 판례)
〇 보험사의 입증 책임
• 고지의무 위반이나 면책 사유 존재 등은 보험사가 입증해야 함
〇 사전 통지 및 조사 절차 준수 여부
• 보험사가 계약 해지나 지급 거부를 정당화하려면 일정한 절차를 거쳐야 하며, 이를 위반한 경우 무효 주장 가능
〇 시효 확인
• 보험금 청구권은 일반적으로 3년의 소멸시효가 있으므로 청구 시점 유의

1) 소송 전 준비 단계
〇 법적 검토
• 지급 거부 사유의 타당성, 계약 내용, 약관 규정, 판례 검토
〇 증거 수집
• 계약 체결 시 자료, 사고 발생 관련 기록, 보험사와 주고받은 문서 등 확보
〇 손해액 산정
• 보험금 지급 청구액, 이자, 정신적 손해에 대한 위자료 등 포함

2) 소송 제기
〇 소장 작성 및 제출
• 청구 취지: 보험금 지급 청구
• 소장 내용: 보험계약의 체결, 사고 발생, 보험금 지급 요구 및 거부, 법적 근거, 증거 자료 등
〇 소송 비용 납부
• 청구 금액 기준의 인지대 및 송달료 납부

3) 소송 진행 단계
〇 문서제출명령 및 사실조회 활용
• 보험사가 가진 자료 확보를 위해 법원에 요청 가능
〇 변론 및 감정 절차 진행
• 의학적 감정, 손해사정인의 진술, 보험약관 해석에 대한 법리 공방

4) 판결 및 집행
〇 판결 선고 및 확정
• 법원은 지급 거부 사유의 타당성 여부를 판단하여 보험금 지급 여부를 결정
〇 강제집행 가능
• 지급 명령에도 불구하고 지급하지 않을 경우, 강제집행 가능

5) 소송 후 조치
〇 항소 여부 결정
• 패소 시 항소 여부 판단 (판결 선고 후 14일 이내)
〇 지급 결과 반영
• 법원 판결에 따라 보험금 수령 또는 계약 해지 등 후속조치

6) 소송의 장단점 및 대안 비교
〇 장점
• 보험사의 부당한 행위에 대해 법적 구제를 받을 수 있음
• 약관 해석에 있어 중립적이고 강제력 있는 판단 확보
〇 단점
• 시간 및 소송 비용 발생
• 일부 보험사는 소송 대응에 적극적이지 않아 장기화 가능성 있음
〇 대안
• 금융감독원 분쟁조정: 비용 없이 이용 가능하며 권고적 효력
• 소액분쟁의 경우 소액사건심판제도 활용: 신속한 판결 가능
• 손해사정사 의견서 확보 후 재청구: 보험사 내부 재검토 유도